BMC מרפאת כאבד"ר טל הראל
מרפאת כאב — רפואת כאב פולשנית

טופס קליטת מטופל

מילוי הטופס אורך כ-7 דקות. המידע יסייע לרופא/ה להיערך לביקור.

1. פרטים אישיים

2. מיפוי כאב

5 / 10
0 · ללא כאב10 · הכאב הגרוע ביותר
5 / 10
0 · ללא כאב10 · הכאב הגרוע ביותר
8 / 10
0 · ללא כאב10 · הכאב הגרוע ביותר

3. שאלות ייעודיות

סוג הכאב

4. תפקוד ואורח חיים

השפעה על תפקוד (0 = ללא, 10 = חמור)

5 / 10
ללא השפעההשפעה משמעותית
5 / 10
ללא השפעההשפעה משמעותית
5 / 10
ללא השפעההשפעה משמעותית
5 / 10
ללא השפעההשפעה משמעותית

אורח חיים

סינון דגלים אדומים *

יש לסמן כל אחד מהתסמינים הבאים אם קיים, או לבחור "ללא דגלים אדומים".

5. היסטוריה רפואית

מחלות רקע

אלרגיות ורגישויות *

מדללי דם ונוגדי קרישה *

בדיקות דימות

טיפולים קודמים

6. סיכום ושליחה

סיכום קצר לפני שליחה

שם: —
ת.ז / דרכון: —
טלפון: —
דוא"ל: —
מיקומי כאב: —
VAS (עכשיו/ממוצע/שיא): 5 / 5 / 8
אופי הכאב: —
לא זוהו התראות אדומות בנתונים שהוזנו.
הצג סקירה מלאה של כל הנתונים

פרטים אישיים

מגדר
זכר

מיפוי כאב

VAS (עכשיו/ממוצע/שיא)
5 / 5 / 8

שאלות ייעודיות

הקרנה
ללא

תפקוד ואורח חיים

שינה/עבודה/מצ"ר/תפקוד
5 / 5 / 5 / 5
עישון
לא מעשן/ת
אלכוהול
לא
קנאביס
לא
פעילות
ללא

היסטוריה רפואית